Modulo Dichiarazione Sostitutiva

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA'

Il sottoscritto ______________________________________________________________________ nato/a il ________________________ a ______________________________________ prov. ________ residente a _________________________________________ prov. _____ in Via ______________________________ in qualità di _____________________ della Coop.va/ impresa/Altro  ________________________________ 
con sede legale in Via ________________________________________________________ n. __________ Comune ____________________________________________________ Prov. __________________ codice fiscale/partita Iva___________________________ telefono ________________ fax ______________  e-mail ________________________________________

IDENTIFICAZIONE PROGRAMMA E INTERVENTO
	
ERS 2010	
Codice regionale  _____________________________________  n. intervento _____________________
Comune ___________________________Localizzazione________________________________________	

consapevole delle sanzioni amministrative e penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 del DPR 445/00, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/00 relativamente all’intervento e alla società sopracitata
DICHIARA

(barrare l’ipotesi che ricorre)
	che alla data di presentazione della domanda (indicare la data _______________) di partecipazione al bando era in regola con le vigenti disposizioni in materia fiscale 	
	di essere iscritta all'albo nazionale delle Società Cooperative Edilizie di Abitazioni e loro Consorzi di cui all'art. 13 della L. n. 59/92 con il  n._______________________ dal _________	
	di essere iscritta all'albo nazionale delle Società Cooperative di cui all'art. 15 del Dlgs 220/02 e art. 223 - sexiesdecies comma 1 con il  n. _______________________ dal ____________	
	di essere iscritta alla CCIAA  con il n. _____________________  - REA n. __________________ dal _______________	
	che alla data di presentazione della domanda (indicare la data _____________________) di partecipazione al bando non aveva in corso procedure di fallimento, concordato preventivo e amministrazione controllata, liquidazione e di gestione commissariale 	
	che alla data del __________ non risulta essere incorso in misure di prevenzione di cui alla Legge n. 575/65 e successive modifiche e integrazioni ;
(a seconda dei casi barrare se la data si riferisce a quella: ______ di presentazione della domanda di partecipazione al bando; ______ di inizio lavori, ____ di richiesta della prima  _____ di richiesta della seconda rata;  _______di richiesta del saldo)	
	che alla data del _________ l'impresa esecutrice dei lavori _________________ possiede una situazione di regolarità contributiva relativamente ai pagamenti e agli adempimenti  previdenziali, assistenziali ed assicurativa nei confronti  dell’INPS, INAIL e Casse Edili
(a seconda dei casi barrare se la data si riferisce a quella: ______ di inizio lavori, ____ di richiesta della prima  _____ di richiesta della seconda rata;  _______di richiesta del saldo)	
	che i lavori di costruzione sono realizzati sulla base dei seguenti titoli abilitativi:
Permesso di costruire n.______________ del ____________
DIA/SCIA del________________ 	
	che i lavori sono iniziati in data_________________________	
	che i lavori sono stati ultimati in data _______________________	

Informativa sulla privacy

Informativa ai sensi dell'art. 13 del Dlgs 196 del 30/06/2006: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Il trattamento dei dati sarà effettuato con supporto cartaceo o con sistemi informatizzati. Il titolare dichiara che in ottemperanza a quanto previsto dall’articolo 13 del D. Lgs. 196/2003 è informato ed acconsente a che i dati forniti con la compilazione della dichiarazione vengano acquisiti e utilizzati dalla Regione per i fini istituzionali di cui alla legge nel pieno rispetto di quanto previsto dal citato D. Lgs 196/2003.

Controlli

di essere a conoscenza che potranno essere effettuati controlli diretti ad accertare la veridicità delle informazioni fornite ai sensi dell’art. 71 del DPR 445/00 

Data _____________________

__________________
   (timbro e firma)

Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del DPR n. 445/00 allego copia fotostatica di documento di identità in luogo di autentica