Modulo Richiesta acconto

INTERVENTI REGIONALI PER LE ZONE COLPITE DAGLI EVENTI SISMICI DEL 20 E 29 MAGGIO 2012
PROGRAMMA ACQUISTO EDIFICI/ALLOGGI 
(Modulo richiesta acconto)

Alla Regione Emilia Romagna
Servizio Politiche Abitative
Viale Aldo Moro, 30
40127  BOLOGNA

PROVINCIA __________ COMUNE________________________________________________________________
	
IDENTIFICAZIONE ALLOGGI/EDIFICI
	
N. e Data atto amm.vo di assunzione decisione acquisto  	n. progr.  Manifestazione interesse 	Ubicazione alloggi/edifici Via/Piazza	n. alloggi	Soggetto proprietario alloggi/edifici	SC (superficie complessiva) mq (1)	Costo a mq di SC (max 1.850,00) Euro (2)	Spesa da sostenere per acquisto Euro
(1 x 2)	

								
TOTALE		
Risorse 	
(a) Attribuite con GR 1621 del 5/11/2012 – com. regionale prot. PG _____ del ____	Euro-------------------	
(b) Richiesto pari al max 80%  di (a)	Euro-------------------	
( c) ancora da erogare (a-b)	Euro-------------------	

Il sottoscritto __________________________________________________________________(*) 

dell’Ufficio/Servizio _____________________________________________________________

a)	chiede l’erogazione di un acconto delle risorse attribuite pari a Euro _____________________;
b)	dichiara che la documentazione attestante la spesa da sostenere si trova depositata agli atti di ufficio di questa Amministrazione;
c)	dichiara veritieri tutti i dati riportati e tutte le notizie fornite.

Il Dirigente Responsabile
_________________________
                                                                                                                                                       (timbro e firma)

Data _____________________

(*) specificare:funzionario, dirigente, responsabile del procedimento

INFORMAZIONI RELATIVE AL REFERENTE	
NOME/COGNOME		
TELEFONO/CELL.		
E-MAIL