Modulo Richiesta saldo

PROGRAMMA PER IL RIPRISTINO, LA RIPARAZIONE ED IL POTENZIAMENTO DEL PATRIMONIO DI EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA  (ORDINANZA N. 49/2012)
(Modulo richiesta saldo)

Alla Regione Emilia Romagna
Servizio Politiche Abitative
Viale Aldo Moro, 30
40127  BOLOGNA

PROVINCIA ____________________________________________________________________________
	
IDENTIFICAZIONE INTERENTO/I
	
Comune  	Localizzazione intervento 	n. alloggi	Classif. Aedes	Importo spesa sostenuta collaudo/certificato di regolare esecuzione	Risorse attribuite con Ordinanza n. 49/2012 	Risorse richieste anticipazione
	Saldo (positivo o negativo)	

								
TOTALE				
Totale risorse 	
(a) Attribuite con Ordinanza n. 49/2012	Euro-------------------	
(b) Richieste pari al max 40%  di (a)	Euro-------------------	
( c) ancora da erogare (a-b)	Euro-------------------	

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
(specificare:funzionario, dirigente, responsabile del procedimento)

dell’Ufficio/Servizio _____________________________________________________________
(specificare:del Comune/Acer)

a)	chiede l’erogazione del saldo del contributo pari a Euro __________________;
b)	dichiara che la documentazione attestante la spesa sostenuta si trova depositata agli atti di ufficio di questa Amministrazione;
c)	allega, come previsto al punto 13. del dispositivo di cui al’ordinanza n. 49/2012, la documentazione di seguito elencata;
d)	dichiara veritieri tutti i dati riportati e tutte le notizie fornite;
e)	dichiara che in caso di saldo negativo provvederà alla restituzione della somma paria a Euro__________ con le modalità che verranno indicate da questa amministrazione.

 ______________________
Data________________________________                                                                                                                          (timbro e firma)

Elenco documentazione allegata 
(barrare nella colonna la casella corrispondente alla documentazione allegata)	
	n. ______ copie QE – quadro economico riepilogativo della spesa di collaudo/certificato di regolare esecuzione relativo ad ogni intervento sopra indicato (modulo QE)	

INFORMAZIONI RELATIVE AL REFERENTE	
NOME/COGNOME		
TELEFONO/CELL.		
E-MAIL