Allegato a Modulo richiesta saldo

Modulo QE

QE	QUADRO ECONOMICO RIEPILOGATIVO DELLA SPESA PER GLI INTERVENTI DI CUI ALL’ORDINANZA N. 49/2012	

INFORMAZIONI RELATIVA ALLA COMPILAZIONE DEL QE
	
Data compilazione	Generalità del compilatore	Firma compilatore	

IDENTIFICAZIONE INTERENTO
	
Comune  	Localizzazione intervento 	n. alloggi	Classif.Aedes	Progetto esecutivo del	Eventuale variante n.	Inizio lavori	Fine lavori	

QUADRO ECONOMICO
	
n. e data atto amm.vo di approvazione del collaudo /certificato di regolare esecuzione	
N. _____________	Data _________________	
OPERE	Importo progetto	Importo di appalto	Importo di variante n. 	Importo collaudo/certificato di regolare esecuzione	
Costo di ripristino/riparazione 					
Spese tecniche					
Oneri fiscali					
Altro					
Totale					

RISORSE 
	
Risorse attribuite Euro (a)	Anticipazione erogata Euro (b)	Importo collaudo Euro (c)	Saldo positivo/negativo Euro (d) (1)	Eventuale cofinanziamento Euro	
					
(1) se importo collaudo è > importo risorse attribuite  il saldo = (a-b); se importo collaudo è < importo risorse attribuite il saldo=(c-b)	

DICHIARAZIONE DEL DIRETTORE DEI LAVORI
	
Il sottoscritto_______________________ nato a _______________________ il ______________ e residente in _____________________________ nella qualità di ______________ dichiara sotto la propria responsabilità che tutte le notizie fornite ed i dati indicati nel presente quadro economico corrispondono al vero e attesta che l’edificio/gli alloggi  ha/hanno  raggiunto la piena agibilità e che pertanto sussistono le condizioni necessarie a garantire il rientro dei nuclei familiari assegnatari degli alloggi (punto 13. del dispositivo di cui alla ordinanza n. 49/2012)

____________________________________...................................................................................______________________________
(data)………………………………………………………………………………………………………….(timbro e firma)

DICHIARAZIONE DEL COMUNE/ACER
	
Il sottoscritto_______________________ nella qualità di ______________ (*)del Comune /Acer __________________________ dichiara sotto la propria responsabilità che tutte le notizie fornite ed i dati indicati nel presente quadro economico corrispondono al vero 

____________________________________...................................................................................______________________________
(data)………………………………………………………………………………………………………….(timbro e firma)

(*) specificare funzionario, dirigente