Modulo Richiesta saldo

INTERVENTI REGIONALI PER LE ZONE COLPITE DAGLI EVENTI SISMICI DEL 20 E 29 MAGGIO 2012
PROGRAMMA ACQUISTO EDIFICI/ALLOGGI 
(Modulo richiesta saldo)

Alla Regione Emilia Romagna
Servizio Politiche Abitative
Viale Aldo Moro, 30
40127  BOLOGNA

PROVINCIA __________ COMUNE______________________________________________________
	
IDENTIFICAZIONE ALLOGGI/EDIFICI	
N. e Data atto amm.vo di assunzione decisione acquisto  	n. progr. Manifestazione interesse 	Ubicazione alloggi Via/Piazza	n. alloggi	Soggetto proprietario alloggi	Data e n. repertorio atto acquisto  	Spesa sostenuta per  acquisto Euro	

TOTALE		
Risorse	
(a) Attribuite con GR 1621 del 5/11/2012 – com. regionale prot. PG _____ del ____	Euro-------------------	
(b) Erogato (acconto)	Euro-------------------	
( c) saldo (positivo o negativo (a-b)	Euro-------------------	

Il sottoscritto __________________________________________________________ (*)
dell’Ufficio/Servizio ______________________________________________________
a)	chiede l’erogazione del saldo del contributo pari a Euro __________________;
b)	dichiara che la documentazione attestante la spesa sostenuta si trova depositata agli atti di ufficio di questa Amministrazione;
c)	dichiara veritieri tutti i dati riportati e tutte le notizie fornite
d)	dichiara che in caso di saldo negativo provvederà alla restituzione della somma paria a Euro__________ con le modalità che verranno indicate da questa amministrazione.

Il Dirigente Responsabile
_________________________
                                                                                                                                                       (timbro e firma)

Data _____________________

(*) specificare:funzionario, dirigente, responsabile del procedimento

INFORMAZIONI RELATIVE AL REFERENTE	
NOME/COGNOME		
TELEFONO/CELL.		
E-MAIL